Após atuação da Defensoria Pública de SP, operadora de plano de saúde terá que arcar com todos os custos de tratamento psiquiátrico
“Esta atuação faz parte do compromisso da Defensoria Pública de São Paulo enquanto instituição autônoma e comprometida com os valores do acesso à Justiça e dos Direitos Humanos”
A Defensoria Pública de SP obteve uma decisão judicial favorável a uma consumidora, após reconhecimento de ilegalidade de cláusulas contratuais de plano de saúde que limitam dias de internação – chamadas cláusulas de coparticipação, pelas quais a operadora pode cobrar de um paciente o custeio de uma internação após determinado prazo.
No caso, a sentença de primeiro grau condenou uma operadora de plano de saúde a arcar com todos os custos do tratamento psiquiátrico de uma de suas seguradas, na Capital. Após 30 dias internada, a paciente estava sendo obrigada pela empresa a coparticipar do custeio de seu tratamento.
Juliana (nome fictício) é segurada da Sul América Saúde em razão de contrato firmado por seu empregador e, em maio, foi internada para atendimento psiquiátrico. A paciente foi diagnosticada com transtorno específico da personalidade e não apresentava condições de alta, assim, houve a manutenção de sua internação.
Ocorre que no mês seguinte, Juliana foi informada pela operadora do plano de saúde que a manutenção da internação psiquiátrica dependeria de sua coparticipação na proporção de 50% do valor total das despesas, uma vez que seu plano de saúde era coparticipativo. Uma vez que Juliana não teria condições de assumir os custos, procurou auxílio na Defensoria Pública.
Como não houve disposição da Sul América Saúde em solucionar a questão de forma conciliável, as Defensoras Públicas Dione Ribeiro Basílio e Carolina Rangel Nogueira ingressaram com ação judicial pedindo que a empresa fosse obrigada a assumir a integralidade do custeio da internação da paciente e a realizar todos procedimentos prescritos pela equipe médica responsável por seu atendimento.
As Defensoras Públicas argumentaram que o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98, que balizam os contratos de planos de saúde, instituem como exigência mínima que os planos ofereçam a cobertura de internações, despesas médicas, exames complementares e fornecimento de medicamentos conforme prescrição médica. Segundo elas, “a legislação vigente não estabelece qualquer limitação de tempo de internação psiquiátrica, nem mesmo possibilidade de imputação parcial de custeio ao beneficiário”. A tese aponta, ainda, que mesmo havendo resoluções da Agencia Nacional de Saúde (ANS) que possibilitem a copartipação, essa modalidade de plano de saúde não encontra respaldo legal.
A Juíza Rosana Moreno Santiso, da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na Capital, acatou os argumentos da Defensoria Pública e determinou que a Sul América Saúde proceda à cobertura integral das diárias de internação e todo o tratamento médico necessário ao restabelecimento de Juliana, até alta médica. Na sentença, a magistrada apontou que “noutras palavras, deixar de custear integralmente as despesas com internação comprometeria a própria razão de ser do contrato de seguro saúde, o que não pode ser admitido”.
A sentença traz, ainda, precedentes do Tribunal de Justiça paulista nesse sentido, além da Súmula 92 da Corte, que trata exatamente de casos análogos. Segundo a Súmula “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário”.
No caso, a sentença de primeiro grau condenou uma operadora de plano de saúde a arcar com todos os custos do tratamento psiquiátrico de uma de suas seguradas, na Capital. Após 30 dias internada, a paciente estava sendo obrigada pela empresa a coparticipar do custeio de seu tratamento.
Juliana (nome fictício) é segurada da Sul América Saúde em razão de contrato firmado por seu empregador e, em maio, foi internada para atendimento psiquiátrico. A paciente foi diagnosticada com transtorno específico da personalidade e não apresentava condições de alta, assim, houve a manutenção de sua internação.
Ocorre que no mês seguinte, Juliana foi informada pela operadora do plano de saúde que a manutenção da internação psiquiátrica dependeria de sua coparticipação na proporção de 50% do valor total das despesas, uma vez que seu plano de saúde era coparticipativo. Uma vez que Juliana não teria condições de assumir os custos, procurou auxílio na Defensoria Pública.
Como não houve disposição da Sul América Saúde em solucionar a questão de forma conciliável, as Defensoras Públicas Dione Ribeiro Basílio e Carolina Rangel Nogueira ingressaram com ação judicial pedindo que a empresa fosse obrigada a assumir a integralidade do custeio da internação da paciente e a realizar todos procedimentos prescritos pela equipe médica responsável por seu atendimento.
As Defensoras Públicas argumentaram que o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98, que balizam os contratos de planos de saúde, instituem como exigência mínima que os planos ofereçam a cobertura de internações, despesas médicas, exames complementares e fornecimento de medicamentos conforme prescrição médica. Segundo elas, “a legislação vigente não estabelece qualquer limitação de tempo de internação psiquiátrica, nem mesmo possibilidade de imputação parcial de custeio ao beneficiário”. A tese aponta, ainda, que mesmo havendo resoluções da Agencia Nacional de Saúde (ANS) que possibilitem a copartipação, essa modalidade de plano de saúde não encontra respaldo legal.
A Juíza Rosana Moreno Santiso, da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na Capital, acatou os argumentos da Defensoria Pública e determinou que a Sul América Saúde proceda à cobertura integral das diárias de internação e todo o tratamento médico necessário ao restabelecimento de Juliana, até alta médica. Na sentença, a magistrada apontou que “noutras palavras, deixar de custear integralmente as despesas com internação comprometeria a própria razão de ser do contrato de seguro saúde, o que não pode ser admitido”.
A sentença traz, ainda, precedentes do Tribunal de Justiça paulista nesse sentido, além da Súmula 92 da Corte, que trata exatamente de casos análogos. Segundo a Súmula “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário”.